Современные взгляды на выведение пломбировочного материала за пределы корневого канала зуба

Авторы: А. А. Макарова, И. Ю. Переверзев

Тема выведения пломбировочного материала за пределы корневого канала в стоматологии всегда оставалась открытой, из разряда: «что такое хорошо, а что такое плохо?». На протяжении многих лет ответ на этот вопрос оставался неоднозначным. По сей день, стоматологи спорят между собой, ведя обсуждения на эту тему, и не могут прийти к единому мнению. Одни считают, что выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия и контакт пломбировочного материала с периапикальными тканями после лечения является непосредственной причиной эндодонтических неудач. Другие же утверждают, что выведение материала за апекс само по себе напрямую не способствует неудаче в эндодонтии, хотя его и следует избегать.

По мнению ряда авторов 80-х — 90-х гг., таких как А.А. Анищенко, Е.Е. Платонов, М.И. Грошиков и др., лечение хронического периодонтита будет более эффективно, если провести введение фосфат-цемента за верхушку корня, в патологический очаг в целях воздействия на околозубные ткани и стимулирования регенеративного процесса. А ощущение болезненности при пломбировании абсолютно целесообразно и является признаком проникновения цемента в периапикальные ткани. Прогноз хронического периодонтита при таком лечении является благоприятным. Более того, авторы рекомендуют даже закрывать таким образом ложный ход при перфорации корня зуба, но только в том случае, если перфорация произошла близко от верхушечного отверстия корня и перфорационное отверстие сообщается с патологическим околоверхушечным очагом. При этом, авторы указывают на то, что для предупреждения обострений при таком лечении следует, во-первых, точно соблюдать показания и противопоказания к заверхушечному пломбированию корней (в особенности зубов 17, 16, 26, 27 верхней и 37, 36, 47, 46 нижней челюсти, из-за непосредственной близости верхнечелюстной пазухи и нижнечелюстного канала), а во-вторых соблюдать соответствие между размерами патологического очага и количеством выведенного цемента.

Но какие рекомендации можно дать по этому поводу, исходя из точки зрения современного взгляда и современных технологий для изучения этого вопроса?

Также остаётся открытым вопрос о количестве выведенного материала. Какое количество считается допустимым? Лобанов С.А., врач высшей категории, награжденный орденом «За заслуги перед стоматологией» 2 степени, говорит: «выведение небольшого количества материала не является современным подходом, но не страшно, а если выведение порядка сантиметра, то это, конечно, ошибка врача и выведение такого большого количества пломбировочного материала – неправильно, и может вести к негативным последствиям. Но, достаточно часто, даже такое большое выведение пломбировочного материала не вызывает каких-либо проблем в отдалённой перспективе, и, после какого-то периода беспокойства после пломбировки зуба, всё успокаивается».

Важный вопрос о гуттаперче. Может ли она вызвать гранулёму инородного тела в периапикальных тканях? Ведь во время работы, хотим мы этого или не хотим, гуттаперча может попасть за пределы апекса. Установлено, что выведение гуттаперчи за верхушку корня встречается в 17,11% случаев, из них в 33,16% при лечении резцов и клыков, в 17,19% при лечении премоляров и в 12,75% при лечении моляров.

Огромное значение имели работы Sjogren [1995]. Он брал морских свинок и кусок гуттаперчи, имплантировал в слизистую, потом в костную ткань, после этого свинок убивал, делал гистологию и обнаруживал: всё нормально, воспалительной реакции нет, вокруг гуттаперчи коллагеновая капсула.

Но затем появился интересный момент из общей медицины. Было обнаружено, что реакция организма на инородное тело зависит не только от химического состава этого инородного тела, но и от его физической формы! И как только Sjogren это понял, он провёл дополнительное исследование: имплантировал морским свинкам с двух сторон тела два варианта: большие куски гуттаперчи с одной стороны, а с другой – нарубил гуттаперчу и имплантировал маленькие куски. Результат: когда гуттаперча одним большим куском – капсула, когда много маленьких кусочков – воспалительный инфильтрат.

Часто, когда гуттаперча выходит за апекс, появляются проблемы. Обычно на неё всё сваливают, а на самом деле проблема кроется в другом. Если взять старые гистологические слайды и посмотреть на них через поляризационный микроскоп, то станут видны прозрачные беленькие участки. Что это? Это тальк. Чаще всего воспаление при наличии гуттаперчи связано не с ней, а с тальком, который на ней «сидит», попадающим на неё с перчаток ассистента или самого врача.

К тому же, все воспалительные процессы разворачиваются в случае, если клетки иммунитета, макрофаги, патрулирующие весь кровоток в поисках чужеродных агентов, «учуют» присутствие инородного тела, начнут его «атаковать», пытаясь проникнуть внутрь, тем самым делая края этого тела острыми. Клетки иммунитета начнут «натыкаться» на эти острые края и скапливаться в этом месте, образуя воспалительный экссудат. Таким образом, выведенную за апекс гуттаперчу или силер, можно рассматривать, как инородное тело в организме, которое десятилетиями может там существовать и, при этом, не причинять никаких неприятностей, но лишь до тех пор, пока макрофаги не обратят на него своё внимание. А риск этого события гораздо выше у людей с высоким уровнем ожирения , поскольку макрофаги таких людей всегда находятся в состоянии повышенной боевой готовности, т.к. центральный жир постоянно испускает в кровоток особые сигнальные молекулы, адипокины, которые сигнализируют о воспалении.

Следующий вопрос. Может ли выведенный за апекс пломбировочный материал замедлить процесс заживления в периапикальной области?

Потрясающая работа была проделана в Скандинавии. Это только там возможно. Потому что Fristad, Halse и Molven наблюдали за своими пациентами от 17 до 27 лет [2004]. Только там люди на одном и том же месте живут десятилетиями и у одного и того же доктора наблюдаются многие годы, а если их вызывать, то они приходят, - это больше нигде практически нельзя сделать. И они обнаружили, что при больших перепломбировках, когда много материала попадало за апекс, заживление иногда затягивалось на 10-17 лет.

Calogero Burgea в своей статье утверждает, что возникновение осложнений после эндодонтического лечения напрямую связано с этапом дезинфекции корневых каналов, а выведенная гуттаперча является лишь сопутствующим фактором. Он показывает результаты успешного лечения с выведенным за пределы корневого канала пломбировочным материалом и указывает на то, что выведение за пределы апикального отверстия либо силера, либо гуттаперчи необязательно станет ошибкой при проведении обтурации.

В заключение всему вышесказанному, можно отметить, что излишек материала за апексом однозначно не является целью эндодонтического лечения, а скорее результатом безопасно возникших гидравлических сил при достижении трёхмерной обтурации системы корневого канала. Многочисленные случаи выведения материала за верхушку корня, которые кончились успешно, о чём свидетельствуют клинические и рентгенологические признаки долгосрочного восстановления периапикальных тканей, должны обнадёживать врачей и пациентов.

Внедрение в повседневную практику такого исследования как КЛКТ принесло много нового в наше понимание анатомии, патологии, особенностей клинического течения процессов, способов лечения и их последствий.

Ниже приводится случай из нашей клинической практики. Достоверность сомнений не вызывает. Первое исследование было выполнено перед установкой коронок из VITA ENAMIC в 2013 г. никакое лечение не проводилось. Спустя 10 лет, в 2023 г. при повторном обращении для замены коронок по эстетическим показаниям была выполнена повторная КЛКТ. Результаты – ниже.

 

Из наших наблюдений. КЛКТ от 2013 г. Зуб 21

 

Тот же зуб десять лет спустя. Материал, выведенный за верхушку, отсутствует. Рассосался?...

 

При цитировании материалов ссылка на данную статью обязательна.

Литература:

1. Михаил Соломонов о перелечивании: академический монолог/М. Соломонов. - Екатеринбург: Издательство АМБ. 2014.- 176 с., 16 отд. цв. ил.

2. Терапевтическая стоматология. Боровский Е.В., Грошиков М.И., Патрикеев В.К., Барышева Ю.Д., Лемецкая Т.И. - 3-е изд., перераб. И доп. - М.: Медицина, 1982. - 560 с., ил.

2. Электронный ресурс: http://forum.stomatologija.su/i/pub/endodontics/vyvedenie-plombirovochnogo-materiala-za-apeks-endodonticheskaia-neudacha-protiv-klinicheskogo-uspekha-r452/

3. Электронный ресурс: https://www.dissercat.com/content/reaktsiya-tkanei-verkhushechnogo-periodonta-na-zaapikalnoe-vyvedenie-guttaperchi

4. Электронный ресурс: https://endoexperience.com/documents/Periapicalchangesfollowingroot-canaltreatmentobserved2027yearspostoperativelyMolven2002.pdf